Samenloop Wlz en Zvw bij hulpmiddelendeclaraties

Declaraties kunnen door zorgverzekeraars worden afgewezen met de melding ‘Declaratie betreft geen Zvw-zorg’. Dat is uiteraard onwenselijk. Graag leggen we uit hoe het zit en hoe het opgelost en voorkomen kan worden!

Wanneer is er sprake van samenloop?

Indien een cliënt een Wet Langdurige Zorg (Wlz)-indicatie heeft of in een Wlz instelling verblijft én behandeld wordt, worden declaraties ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in specifieke gevallen afgewezen. Dit wordt ook wel de ‘samenloop Wlz en Zvw’ genoemd. De zorgverzekeraars mogen kosten wettelijk niet vergoeden wanneer er rechten vanuit de Wlz zijn. Zorgverzekeraars controleren hier op en daardoor kunnen er afwijzingen ontstaan. Zorginstituut Nederland heeft een handreiking gemaakt waarin staat hoe de aanspraak op verschillende hulpmiddelen vanuit de Wlz is geregeld. Dit is een zeer duidelijk en compleet document waar wij nu de belangrijkste punten voor u uit hebben gehaald.

Voor welke zorgsoorten?

De samenloop kan voorkomen bij huisartsenzorg, mondzorg, farmacie, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, eerstelijnsdiagnostiek en hulpmiddelenzorg.

Hulpmiddelenzorg uitgelicht

Wij krijgen regelmatig vragen over de afwijzingen in de declaraties van hulpmiddelenleveranciers. Zorgverzekeraars wijzen de declaraties af voor cliënten die opgenomen zijn in een Wlz instelling én daar ook behandeld worden.

De regeling voor hulpmiddelen is complex. De aanspraak vanuit de Wlz is niet alleen afhankelijk van het soort hulpmiddel, maar ook de wijze waarop de cliënt het zorgprofiel verzilvert, de leveringsvorm, is van belang. Er wordt onderscheid gemaakt in 2 soorten hulpmiddelen:
1. Hulpmiddelen die als zelfstandige aanspraak in het verzekerdenpakket van de Wlz zijn opgenomen (bijvoorbeeld incontinentiemateriaal en tilliften);
2. Hulpmiddelen die niet onder punt 1 vallen, maar onderdeel uitmaken van een andere Wlz aanspraak (bijvoorbeeld douchezitje, steriele handschoenen).

Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt in de leveringsvorm van de benodigde langdurige zorg aan de cliënt.
1. Verblijf in een instelling met Wlz behandeling;
2. Verblijf in een instelling zonder Wlz behandeling;
3. Thuis, Wlz geleverd aan huis (volledig pakket thuis, modulair pakket thuis of een persoonsgebonden budget).

Het is belangrijk om te weten of de cliënt naast verblijf ook behandeling heeft in de instelling. De aanspraak is dan veel ruimer dan wanneer er alleen sprake is van verblijf.
Enkel als er sprake is van verblijf én behandeling in dezelfde instelling heeft de cliënt aanspraak op het gebruik van hulpmiddelen die noodzakelijk zijn in verband met de in de instelling gegeven zorg. Het is lastig aan te geven wanneer er sprake is van die noodzaak. Zo vallen brillen, gehoorapparaten, haarwerken en oogprothesen doorgaans niet onder de Wlz. De declaratie kan dan mogelijk ten laste van de Zvw gedeclareerd worden.

Hulpmiddelen die onderdeel zijn van medisch specialistische zorg vallen niet onder de Wlz. Wanneer de cliënt de WLZ-zorg thuis ontvangt, vallen de meeste hulpmiddelen ook niet onder de Wlz.

In de handreiking, op pagina 53, vindt u een overzicht van de Wlz aanspraken en per leveringsvorm of dit ten laste van de Wlz gedeclareerd kan worden. Daarnaast ziet u als er geen aanspraak is, waar er mogelijk wel een aanspraak kan zijn.

Een afwijzing, wat nu?

Een afgewezen behandeling mondzorg kunt u bij het zorgkantoor in rekening brengen. Voor de overige zorgsoorten kunt u de rekening bij de betreffende Wlz-instelling indienen. Het beste kunt u met de betreffende Wlz-instelling afspraken maken voor het leveren van de zorg en de wijze van betalen.

Vooraf controleren op samenloop?

Het is mogelijk om door middel van de Wlz-raadpleegfunctie van VECOZO vooraf te toetsen of een cliënt onder de Wlz valt. Dat is handig want deze functie leidt tot minder afwijzingen vanwege de samenloop Wlz. Voor grote aantallen is het echter tijdrovend om dit per cliënt te controleren. Door gebruik te maken van de Wlz- applicatie kunt u grote aantallen verzekerdengegevens met één druk op de knop toetsen. U ziet dan welke cliënten een Wlz-indicatie hebben en of dit met verblijf inclusief behandeling is. Zo voorkomt u dat declaraties van cliënten die onder de Wlz vallen onterecht bij zorgverzekeraars worden ingediend.

Ondersteuning nodig?

Wilt u meer ondersteuning bij het verwerken van de afwijzingen, stel uw vragen dan aan uw servicebureau of declaratieservice. U kunt uw vragen uiteraard ook aan ons stellen. Bel naar 040 230 03 92 of stuur een mail naar info@promeetec.nl. Wij helpen u graag verder!