Samenloop Wlz en Zvw bij declaraties mondzorg

Declaraties kunnen door zorgverzekeraars worden afgewezen met de melding ‘Declaratie betreft geen Zvw-zorg’. Dat is uiteraard onwenselijk. Graag leggen we uit hoe het zit en hoe het opgelost en voorkomen kan worden!

Wanneer is er sprake van samenloop?

Indien een cliënt een Wet Langdurige Zorg (Wlz)-indicatie heeft of in een Wlz instelling verblijft én behandeld wordt, worden declaraties ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in specifieke gevallen afgewezen. Dit wordt ook wel de ‘samenloop Wlz en Zvw’ genoemd. De zorgverzekeraars mogen kosten wettelijk niet vergoeden wanneer er rechten vanuit de Wlz zijn. Zorgverzekeraars controleren hier op en daardoor kunnen er afwijzingen ontstaan.

Voor welke zorgsoorten?

De samenloop kan voorkomen bij huisartsenzorg, mondzorg, farmacie, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, eerstelijnsdiagnostiek en hulpmiddelenzorg.

Mondzorg uitgelicht

Wij krijgen regelmatig vragen over de afwijzingen in de declaraties van mondzorgaanbieders. Zorgverzekeraars wijzen de declaraties via VECOZO af voor cliënten die opgenomen zijn in een Wlz instelling én daar ook behandeld worden.

De NZa, KNMT en ZN hebben een stroomschema ontwikkeld waarin staat welke prestatie u wanneer en waar kunt declareren. Dit is een zeer duidelijk en compleet document waar wij nu de belangrijkste punten voor u uit hebben gehaald.

De regeling voor mondzorg is complex. De aanspraak op, en prestatiecode voor de Wlz is afhankelijk van de volgende factoren:

• Waar is de mondzorg geleverd: binnen of buiten de gecontracteerde Wlz-instelling?
• Situatie van de zorgverlener: betreft het een mondzorgverlener en is deze in dienst van de WLZ instelling? Of betreft het een CBT mondzorgverlener?
• Situatie van de patiënt: neemt de patiënt Verblijf en Behandeling af? Heeft de patiënt een centrumindicatie?
• Exacte locatie van de zorg: vindt de zorg in de praktijkruimte plaats? Is dit een eigen ruimte of is deze deels gefinancierd door de Wlz-instelling? Of vindt de behandeling in een centrum voor bijzondere tandheelkunde plaats?

Het stroomschema geeft dan exact aan welke prestatiecode bij welke zorgfinancier (zorgkantoor of zorgverzekeraar) gedeclareerd kan worden.

Een afwijzing, wat nu?

Een afgewezen behandeling mondzorg kunt u bij het zorgkantoor in rekening brengen met de Vektis declaratiestandaard voor mondzorg. Let op! De declaratiestandaard voor de Wlz bevat code externe integratiebericht 250, voor de Zvw geldt code 176.

Voor de overige zorgsoorten kunt u de rekening bij de betreffende Wlz-instelling indienen. Het beste kunt u met de betreffende Wlz-instelling afspraken maken voor het leveren van de zorg en de wijze van betalen.

Vooraf controleren op samenloop?

Het is mogelijk om door middel van de Wlz-raadpleegfunctie van VECOZO vooraf te toetsen of een cliënt onder de Wlz valt. Dat is handig want deze functie leidt tot minder afwijzingen vanwege de samenloop Wlz. Voor grote aantallen is het echter tijdrovend om dit per cliënt te controleren. Door gebruik te maken van de Wlz- applicatie kunt u grote aantallen verzekerdengegevens met één druk op de knop toetsen. U ziet dan welke cliënten een Wlz-indicatie hebben en of dit met verblijf inclusief behandeling is. Zo voorkomt u dat declaraties van cliënten die onder de Wlz vallen onterecht bij zorgverzekeraars worden ingediend.

Ondersteuning nodig?

Wilt u meer ondersteuning bij het verwerken van de afwijzingen, stel uw vragen dan aan uw servicebureau of declaratieservice. U kunt uw vragen uiteraard ook aan ons stellen. Bel naar 040 230 03 92 of stuur een mail naar info@promeetec.nl. Wij helpen u graag verder!