Wanneer is iemand onverzekerd en wat gebeurt er met de kosten voor de geleverde zorg?

Iedereen die in Nederland woont of werkt moet een basisverzekering hebben. Zoals bij alle regels zijn er uitzonderingen en mensen die zich er niet aan houden. Voor een zorgaanbieder is dat vervelend, die levert zorg en kan daar dan geen vergoeding voor krijgen. Wanneer is iemand niet verzekerd? Hoe kom je daar achter? Kun je alsnog een vergoeding voor de geleverde zorg krijgen? En zijn er in zorgverzekeringsland nog bijzondere doelgroepen?
Wij zochten het uit!

Om welke redenen zijn mensen niet verzekerd?

Gemoedsbezwaarden

Je kunt vanwege je geloof of levensovertuiging onverzekerd zijn. Je bent dan niet verplicht om een basisverzekering af te sluiten maar je betaalt wel een bijdragevervangende belasting. Je bouwt hiermee bij het CAK een saldo op. Gemoedsbezwaarden moeten zelf de zorg aan de zorgaanbieder betalen en kunnen dit vervolgens declareren bij het CAK wanneer ze voldoende saldo hebben opgebouwd.

Wanbetalers

Als je langer dan 6 maanden de zorgverzekeringspremie niet betaalt, dan meldt de verzekeraar dit bij het CAK. Vanaf dat moment betaal je een hoge bestuursrechtelijke premie aan het CAK. Het CAK probeert dit rechtstreeks te innen bij de werkgever of uitkeringsinstantie. Ook de zorgtoeslag wordt niet meer uitbetaald, maar gaat naar het CAK. De opgebouwde schuld zal moeten worden afbetaald. Je blijft dan wel verzekerd bij je zorgverzekeraar. Een gecontracteerde zorgaanbieder zal hier dus niets van merken. Een ongecontracteerde zorgaanbieder, die rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert, kan hier wel iets van merken. De zorgverzekeraar mag de vergoeding namelijk verrekenen met de openstaande premieschuld. De zorgaanbieder krijgt dan niets betaald en zal dit zelf moeten innen bij de patiënt. Een wanbetaler is dus niet onverzekerd maar kan wel leiden tot een afgewezen declaratie van de zorgverzekeraar.

Onverzekerden

In het Referentiebestand Verzekerden Zorgverzekeringswet (RBVZ) schrijven zorgverzekeraars hun verzekerden in. Wanneer je niet in het RBVZ staat ben je dus onverzekerd. Je ontvang een brief van het CAK waarin staat dat je binnen 3 maanden een zorgverzekering moet afsluiten óf moet aantonen dat je je niet hoeft te verzekeren, zoals bij gemoedsbezwaren. Ben je na 3 maanden nog steeds niet verzekerd? Dan krijg je een boete via het CJIB. Wettelijk is vastgelegd dat deze boete 437,35 euro is. Na 3 maanden volgt een tweede boete. En weer 3 maanden later word je door het CAK verplicht bij een zorgverzekeraar ingeschreven voor 12 maanden. Er wordt dan een hoge premie berekend en rechtstreeks geïnd. Na 12 maanden volgt de eindafrekening. Vanaf het moment dat je bent ingeschreven kan de zorgaanbieder gaan declareren bij de zorgverzekeraar. Zolang je als wanbetaler in het systeem staat, kun je niet overstappen van zorgverzekeraar.

Terecht onverzekerd?

Je kunt ook terecht onverzekerd zijn. Bijvoorbeeld als je in het buitenland woont/werkt/studeert en daar verzekerd bent of als je een internationale (studenten)verzekering hebt. Sterker nog, je kunt dan niet eens een Nederlandse zorgverzekering afsluiten. Zorgkosten kunnen dan rechtstreeks van de patiënt aan zorgaanbieders betaald worden.

Wel verzekerd, bijzondere doelgroepen

Gedetineerden

Gedetineerden moeten wel een zorgverzekering hebben maar hoeven geen premie te betalen. De verzekering wordt opgeschort, de eventuele zorgtoeslag wordt gestopt. Zij zijn via de collectiviteit van het Ministerie van Justitie (MvJ) gedurende de detentie verzekerd. Wanneer de geleverde zorg in het pakket van het MvJ valt, dan kan de nota rechtstreeks naar de inrichting waar de gedetineerde verblijft gestuurd worden.

Asielzoekers

Asielzoekers kunnen aanspraak maken op vergoeding van zorg zoals is vastgelegd in de Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA). Dit is te vergelijken met de zorgverzekeringswet en de wet langdurige zorg. De verzekerdengegevens zijn te raadplegen via VECOZO en de declaraties kunnen ook via VECOZO op de gebruikelijke manier bij de RMA (UZOVI 3355) ingediend worden.

Militairen

Militairen hoeven zichzelf niet te verzekeren voor zorg. Zij vallen onder de regeling ziektekostenverzekering militairen. Deze regeling wordt uitgevoerd door de Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK, UZOVI 3363 DSW). Ex-militairen en gezinsleden van militairen kunnen zich verzekeren bij Zorgzaam (UZOVI 7095 van VGZ).

18-jarigen

Als je 18 jaar wordt kun je zelf een zorgverzekering afsluiten. Dit doe je tot uiterlijk 1 maand na je verjaardag. De hoofdverzekerde kan de huidige zorgverzekering voor je opzeggen. Je nieuwe verzekering gaat in op de eerste van de maand na je 18e verjaardag. Doe je niets, dan blijf je verzekerd via je ouders maar je gaat daar dan wel premie voor betalen.

Overstappers

Je zorgverzekering kun je tot 31 december van een jaar opzeggen. Je hebt dan tot 1 februari de tijd om je bij een nieuwe zorgverzekeraar aan te melden. Je bent dan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari verzekerd. Meld je je niet bij een nieuwe verzekeraar aan? Dan ben je onverzekerd. (zie onverzekerden). Als je je vóór 1 januari al bij een nieuwe zorgverzekeraar aanmeldt, dan zegt deze de oude verzekering op. Zorgaanbieders kunnen de geleverde zorg van januari het beste pas in februari declareren omdat dan alle verzekerdengegevens in de systemen van de zorgverzekeraar zijn opgenomen.

Dak- en thuislozen

Ook de dak- en thuislozen in Nederland moeten verplicht een zorgverzekering afsluiten.
De verzekeraar kan vragen of je kunt aantonen dat je in Nederland verblijft. Dat kan bijvoorbeeld door bewijs van daklozenuitkering, inschrijving in de Basisregistratie Personen (BRP), pinbonnen, verklaring UWV, BSN-nummer of je paspoort. Je hebt wel een post- of briefadres nodig.

Toeristen

Een aantal landen heeft met Nederland afspraken gemaakt over het verlenen van zorg aan personen die tijdelijk in ons land verblijven zoals toeristen. De uitvoering hiervan ligt bij de Groep Buitenlands Recht van Zilveren Kruis. Zij betalen de kosten van de geleverde zorg aan de zorgaanbieder uit en declareren dit bij de buitenlandse verzekeraars. Toeristen uit de EER kunnen een European Health Insurance Card (EHIC) hebben voor onverwachte klachten. Komt uw patiënt speciaal voor een behandeling naar Nederland? Dan kan met een S2-formulier daarvoor toestemming gevraagd worden van de zorgverzekeraar. De declaraties kunnen samen met een kopie van het internationale verzekeringsbewijs, per post, naar de Groep Buitenlands Recht gestuurd worden.

Vergoeding van zorg geleverd aan onverzekerden

Als een zorgaanbieder zorg geleverd heeft aan een onverzekerd persoon kan dat in sommige gevallen vergoed worden. Het CAK heeft een subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden. Hiervoor vult u het subsidieformulier van het CAK in en stuurt dit samen met de nota’s van de zorgverlening naar het CAK. Maar haast is geboden, want dit moet binnen 7 dagen na aanvang van de geleverde zorg. Daarnaast moet u eerst bepalen dat uw patiënt geen eigen middelen heeft om uw nota te betalen. Meer informatie hierover lees je op de website van het CAK.

Voorkomen is beter dan genezen

Promeetec raadt alle zorgaanbieders aan om regelmatig een Controle op Verzekeringsrecht (CoV) uit te voeren. Met name in januari muteren er veel verzekerdengegevens. U kunt deze per persoon controleren via de VECOZO website of met de software COV4U-Balie. Maar complete patiëntbestanden kunnen ook razendsnel in één keer gecontroleerd worden met behulp van COV4U-Pro. Zo weet u van te voren al of iemand verzekerd is of niet en kunt u afspraken maken over de betaling van de geleverde zorg.