21 september

Steeds meer declaraties worden afgewezen met de melding ‘Declaratie betreft geen Zvw-zorg’. Graag leggen we uit hoe het zit en hoe het opgelost kan worden!

Wanneer is er sprake van samenloop?
Indien een cliënt een Wet Langdurige Zorg(WLZ)-indicatie heeft of in een WLZ instelling verblijft én behandeld wordt, worden declaraties ten laste van de ZorgVerzekeringsWet (ZVW) in specifieke gevallen afgewezen. Dit wordt ook wel de “samenloop WLZ en ZVW” genoemd. De zorgverzekeraars mogen deze kosten wettelijk niet vergoeden wanneer er rechten vanuit de WLZ zijn. Sinds april controleren de zorgverzekeraars hier strenger op en vinden er afwijzingen plaats.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een document gemaakt waarin staat in welke gevallen er afgewezen wordt en hoe er dan gedeclareerd kan worden. Dit is een zeer duidelijk en compleet document waar wij nu de belangrijkste punten voor u uit hebben gehaald.

Vooraf controleren op samenloop?
Het is nu nog niet mogelijk om vooraf te toetsen of iemand onder de WLZ valt. Dat is voor u en ons lastig want dit leidt tot een toename van de afwijzingen. Pas in de retourinformatie zien we dat er afgewezen wordt vanwege de samenloop WLZ. Gelukkig geven de verzekeraars wel vaak aan in welke WLZ instelling verbleven wordt.

Een afwijzing, wat nu?
Een afgewezen behandeling mondzorg kunt u bij het zorgkantoor in rekening brengen. Voor de overige zorgsoorten kunt u de rekening bij de betreffende WLZ instelling indienen. Het beste kunt u met de betreffende WLZ instelling afspraken maken voor het leveren van de zorg en de wijze van betalen.

Voor welke zorgsoorten?
De samenloop kan voorkomen bij huisartsenzorg, mondzorg, farmacie, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, eerstelijnsdiagnostiek en niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg.

Huisartsenzorg uitgelicht.
Wij zien vooral veel afwijzingen in de declaraties ketenzorg van zorggroepen en inschrijftarieven van huisartsen. Cliënten die opgenomen zijn in een WLZ instelling én daar ook behandeld worden, moeten uitgeschreven worden bij de huisartsenpraktijk. Wanneer u weet dat uw cliënt wordt opgenomen in een WLZ instelling kunt u het beste daar achterhalen of dit inclusief of exclusief behandeling is. Tip voor de zorggroep: nog beter is om met de WLZ instellingen in de omgeving afspraken te maken dat zij de opnames met behandeling altijd doorgeven aan de praktijk.

Ondersteuning nodig?
Wilt u meer ondersteuning bij het verwerken van de afwijzingen? Wij helpen u graag!